Wpływ radioterapii na przewód pokarmowy (GI)

Okrężnica i odbytnica są często dotknięte radioterapią brzucha i miednicy ze względu na ich anatomiczne położenie w polu promieniowania różnych nowotworów miednicy.(1) Bezpośrednie skutki promieniowania na błonę śluzową jelit mogą powodować, że niemal każdy pacjent doświadczy pewnych objawów ostrego uszkodzenia przewodu pokarmowego wywołanego promieniowaniem, w postaci uczucia pieczenia, skurczów brzucha, uczucia pilnej potrzeby oddania stolca, pomimo że jelito jest już puste po wypróżnieniu, nagłego parcia, krwawienia, biegunki i nietrzymania stolca.(2)

Uszkodzenie przewodu pokarmowego spowodowane radioterapią zależy od rodzaju zastosowanej radioterapii, dawki dostarczonej do tkanek, sposobu dostarczenia oraz tego, jak energia promieniowania rozprasza się w tkankach.(3) Uszkodzenie odbytnicy przez promieniowanie jest przypisywane bezpośrednim uszkodzeniom błony śluzowej spowodowanym ekspozycją na promieniowanie, charakteryzującym się stanem zapalnym lub śmiercią komórek.(4)

Podczas radioterapii zewnętrznej wiązki promieniowanie jonizujące wchodzi i wychodzi z ciała, wpływając na normalne tkanki otaczające docelowy nowotwór.(1)

Radioterapia początkowo powoduje zmiany w błonie śluzowej charakteryzujące się stanem zapalnym lub śmiercią komórek, następnie trwała aktywacja cytokin w warstwie podśluzowej prowadzi do przewlekłych skutków, takich jak postępująca niedokrwistość, zwłóknienie i utrata komórek macierzystych. Te zmiany niedokrwienne i zwłóknieniowe mogą potencjalnie powodować przewlekłe upośledzenie funkcji fizjologicznych przewodu pokarmowego.(5)

Ostre zmiany w fizjologii przewodu pokarmowego mogą wystąpić w dowolnej części przewodu pokarmowego narażonej na radioterapię, prowadząc do objawów klinicznych lub subklinicznych.(3)

Ostre zapalenie odbytnicy wywołane promieniowaniem

Radiacyjne zapalenie odbytnicy to zapalenie błony śluzowej odbytnicy wywołane promieniowaniem; jest definiowane jako proces zapalny błony śluzowej odbytnicy, który występuje niemal natychmiast po rozpoczęciu terapii lub do 3 miesięcy po rozpoczęciu radioterapii. Objawy ostrego zapalenia odbytnicy wywołanego promieniowaniem obejmują uczucie pieczenia, biegunkę, nudności, skurcze, uczucie pilnej potrzeby oddania stolca, pomimo że jelito jest już puste po wypróżnieniu, nagłe parcie, wydzielinę śluzową i niewielkie krwawienie.(6)

Ostre zapalenie odbytnicy wywołane promieniowaniem wygląda na obrzękłe, intensywnie czerwone, i może mieć owrzodzenia z martwicą. Mikroskopowo występuje utrata lub zniekształcenie architektury mikrokosmków z przekrwieniem, obrzękiem i owrzodzeniem. Biopsja kolonoskopowa zapalnej błony śluzowej odbytnicy nie jest zazwyczaj zalecana ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia i tworzenia przetok. Ostre zapalenie odbytnicy wywołane promieniowaniem nie zwiększa ryzyka przewlekłego zapalenia odbytnicy wywołanego promieniowaniem i zwykle samoistnie ustępuje po zaprzestaniu radioterapii.(6)

Ostre zapalenie odbytnicy wywołane promieniowaniem jest spowodowane śmiercią komórek błony śluzowej odbytnicy i jest ograniczone do dolnych 25 cm jelita grubego.(7)

Wpływ chemioterapii na przewód pokarmowy

Cytotoksyczne środki chemioterapeutyczne mają bezpośredni wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego, powodując uszkodzenie nabłonka, stan zapalny, obrzęk, owrzodzenie i zanik.(5)(8) Chemioterapia może powodować przerost bakteryjny jelita cienkiego, złe wchłanianie kwasów żółciowych i niewydolność trzustki, prowadząc do objawów ze strony przewodu pokarmowego wywołanych chemioterapią. Ponadto, pacjenci mogą doświadczać przewlekłych problemów z przewodem pokarmowym, takich jak zaparcia, biegunka, wzdęcia i ból.(5)

Stopień uszkodzenia błony śluzowej, podśluzowej i komórek macierzystych przewodu pokarmowego może odgrywać rolę w rozwoju przewlekłych problemów. Ponadto, chemioterapia zwiększa wrażliwość tkanek nie-nowotworowych na uszkodzenia spowodowane radioterapią.(5)

Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego przez radioterapię

Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego przez radioterapię obejmują:

• Dawka promieniowania jest głównym czynnikiem determinującym nasilenie ostrej i późnej toksyczności tkanek normalnych(1)
• Dawka promieniowania na frakcję i zmienione harmonogramy frakcjonowania są ważnymi czynnikami związanymi ze zwiększonym ryzykiem toksyczności jelitowej(1)
• Wielkość pola leczenia i objętość jelit poddanych promieniowaniu są kluczowymi czynnikami determinującymi toksyczność radiacyjną(1)
• Terapie skojarzone: Operacja lub równoczesna chemioterapia(1)
• Operacja może zwiększyć ryzyko toksyczności radiacyjnej ze względu na zmiany anatomiczne, które zwiększają ekspozycję jelit na promieniowanie(1)
• Łączenie chemioterapii z radioterapią zwiększa częstość ostrej toksyczności jelitowej(1)
• Schorzenia współistniejące: Choroby naczyniowe, choroby tkanki łącznej, zapalne choroby jelit, HIV(1)
• Predyspozycje genetyczne: Polimorfizm pojedynczego nukleotydu, ataksja, teleangiektazje(1)

Częstość występowania objawów przewodu pokarmowego i zapalenia jelit wywołanego promieniowaniem po leczeniu nowotworowym

W przypadku ostrego zapalenia jelit wywołanego promieniowaniem, niemal wszyscy pacjenci doświadczają objawów.(9)

Objawy przewodu pokarmowego są najczęstszymi ze wszystkich przewlekłych fizycznych skutków ubocznych leczenia nowotworowego i mają największy wpływ na jakość życia. Jednak częstość występowania objawów przewodu pokarmowego po leczeniu nowotworowym jest niedoszacowana.(5)

W 2013 roku Macmillan Cancer Support oszacował, że 90 000 osób żyje z przewlekłymi zmianami w funkcjonowaniu dolnego przewodu pokarmowego po leczeniu nowotworów miednicy.(10)

W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii przewlekłe zapalenie jelit wywołane promieniowaniem zgłoszono u do 20% pacjentów otrzymujących radioterapię miednicy.(11) W miarę wzrostu liczby zachorowań na nowotwory(12), można założyć, że liczba osób dotkniętych skutkami ubocznymi dotyczącymi przewodu pokarmowego po leczeniu nowotworowym również wzrośnie.

Częstość występowania objawów ubocznych dotyczących przewodu pokarmowego po chemioterapii jest mniej dobrze udokumentowana niż częstość objawów ubocznych dotyczących przewodu pokarmowego wywołanych radioterapią miednicy. Niektórzy pacjenci nie zgłaszają objawów przewodu pokarmowego, głównie ze względu na wstyd lub przekonanie, że nic nie można zrobić.(5)

Bibliografia:

1. Shadad, A. K. et al. Gastrointestinal radiation injury: Symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 2013: 19(2) 185-198
2. Pal, N. Radiation enteritis and proctitis. Dostępne na: link
3. Andreyev, J. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: A new understanding to improve management of symptomatic patients. Lancet Oncol. 2007: 8; 1007-1017
4. Wu, X. et al. Pathogenesis, diagnosis, and management of ulcerative proctitis, chronic radiation proctopathy, and diversion proctitis. Inflamm Bowel Dis. 2015: 21; 703-715
5. Andreyev, H. J. N. et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut: 2011
6. Do, N. L. et al. Radiation proctitis: Current strategies in management. Gastroenterol Res Pract.
7. Jones, K. et al. Treatment of radiation proctitis with hyperbaric oxygen. Radiother Oncol. 2006: 78; 91-94
8. Lee, C. S. et al. Gastro-intestinal toxicity of chemotherapeutics in colorectal cancer: The role of inflammation. World J Gastroenterol. 2014: 20(14); 3751-3761
9. O’Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ: Radiation enteritis. Am Surg 53 (9): 501-4, 1987.
10. Macmillan Cancer Support. Throwing light on the consequences of cancer and its treatment. Dostępne na: macmillan.org.uk/…consequencesofcanceranditstreatment.pdf
11. Kalaiselvan R, Theis VS, Dibb M et al. Radiation enteritis leading to intestinal failure: 1994 patient-years of experience in a national referral centre. Eur J Clin Nutr. 2014 Feb;68(2):166-70
12. Maddams, J. et al. Projections of cancer prevalence in the United Kingdom. Br J Cancer. 2012; 107: 1195-1202